Il mese scorso è stata presentata alla stampa, locale, una convenzione tra AUSL di Modena e Coop Estense [*] che consentirà a 292 mila soci di Coop della Provincia di Modena di accedere a tariffe calmierate a prestazioni specialistiche ambulatoriali di 315 medici in libera professione intramoenia della AUSL di Modena. Tali prestazioni saranno remunerate con 84 o 65 euro, a seconda che il professionista abbia una tariffa ordinaria in libera professione superiore o uguale a 84 euro o compresa tra i 65 e 84 euro. Di qui le riflessioni che seguono.
L’accesso di soci Coop a prestazioni specialistiche a tariffe calmierate erogate in libera professione intramoenia dalle AA.UU.SS.LL. non è, nelle condizioni date in Italia, un vantaggio per i soci Coop, ma costituisce una modalità di privatizzazione del servizio pubblico. Vediamo perché:
- a. I soci Coop, come tutti i cittadini, hanno pagato in anticipo le prestazioni specialistiche ambulatoriali e tutte le altre forme di assistenza sanitaria comprese nei Livelli Essenziali di Assistenza di cui necessitino, sia in ospedale che sul territorio, con le tasse che finanziano il Fondo Sanitario Nazionale e con le sovrattasse che le regioni hanno introdotto per finanziare ulteriormente il proprio servizio sanitario regionale. Come tutti i cittadini, anche i soci Coop dovrebbero, quindi, poter accedere alle prestazioni specialistiche ambulatoriali presso le strutture delle AA.UU.SS.LL., e convenzionate, in tempi clinicamente e socialmente congrui al solo costo del ticket, se e in quanto dovuto. E tralasciamo, per il momento, il fatto che il ticket, introdotto decenni fa come “moderatore” di una richiesta irrazionale e smodata di prestazioni specialistiche ambulatoriali equivocate come medicina preventiva, è oggi diventato, a causa dei continui aumenti tariffari operati dalle finanziarie dei governati centrali, una vera e propria forma di cofinanziamento delle prestazioni assistenziali da parte dei pazienti.
- b. I tempi di attesa delle prestazioni specialistiche ambulatoriali erogate, direttamente o in forma convenzionata, dalle AA.UU.SS.LL. sono in gran parte incompatibili sia con una accettabile gestione clinica degli stati di malattia sia con un doveroso rispetto per i tempi di vita e di lavoro dei pazienti. In sostanza i cittadini, ed anche i soci Coop quindi, sono il più delle volte costretti a ricorrere a professionisti privati non esclusivamente per fiducia nelle competenze cliniche dei professionisti che scelgono, come purtroppo demagogicamente si tenta di far credere, ma perché costretti dalla impossibilità di soddisfare adeguatamente le loro esigenze cliniche e sociali con i lunghi tempi di erogazione delle prestazioni sanitarie attualmente offerti dalle AUSL.
- c. In tale condizione di bisogno da tempi di attesa eccessivi anche le tariffe “calmierate” vengono ad assumere la veste di ticket incrementati o addirittura introdotti ex novo, come quelle “non calmierate”. Rispetto alle tariffe “non calmierate” le tariffe “calmierate” appaiono come i prezzi di quelle merci messe in vendita a prezzi scontati per indurre il consumatore all’acquisto! Essendo i ticket diversamente normati nelle varie regioni, per contestualizzare più efficacemente tale segnalazione prendiamo il caso della regione Emilia Romagna. Nella regione Emilia Romagna l’utenza è suddivisa in 4 fasce di reddito. La prima fascia di reddito, quella sino a € 36.152 euro familiari lordi/anno, è esente, le altre, quella dei redditi tra € 36.152 euro ed € 70.000 euro familiari lordi l’anno, quella da € 70.001 a € 100.000 e quella da oltre € 100.000, sono gravate da ticket crescenti, a partire da un minimo di € 36,15, per prescrizioni da 1 ad 8 prestazioni per branca specialistica. Per i soci Coop con reddito familiare fiscale lordo/annuo tra € 36.152 euro ed € 70.000 euro, quindi, il ricorso alle prestazioni in libera professione intramoenia a prezzi calmierati, in alternativa a quelle gravate da ticket, comporta comunque un raddoppio dei costi delle prestazioni specialistiche di cui necessitano. Per le altre due fasce di reddito soggette a ticket le tariffe calmierate sono comunque superiori, mentre per i soci Coop che abbiano un reddito familiare lordo annuo inferiore a € 36.152 e che avrebbero diritto a esenzione del ticket, l’alternativa delle tariffe calmierate è nei fatti equivalente alla introduzione di un ticket di € 65 o € 84 per avere prestazioni in tempi.
- d. In assenza di forti investimenti e di adeguati finanziamenti alle AA.UU.SS.LL. per eliminare i tempi di attesa delle attività specialistiche ambulatoriali tramite una correzione delle “inappropriatezze” cliniche (prescrizioni clinicamente inappropriate o indotte da medicina difensiva) ed organizzative e per lo sviluppo delle attività specialistiche ambulatoriali in forma di “percorsi assistenziali diagnostico-terapeutici” comuni ospedali-distretti territoriali, convenzioni come quella tra Ausl di Modena e Coop Estense vengono ad essere una edulcorata modalità per:
- promuovere la acquisizione “out of the pocket”, a pagamento privato, da parte dei pazienti/soci di cooperative di prestazioni cui avrebbero diritto pur al costo di un esoso ticket, sotto le mentite spoglie delle tariffe calmierate;
- accedere ad una fonte di finanziamento aggiuntiva a quella costituita dal fondo sanitario regionale, poiché la Ausl compartecipa alle entrate dei suoi professionisti oltre la quota di recupero del consumo dei beni strumentali che mette a loro disposizione, ricavandone altresì un guadagno derivato dagli improrogabili e necessari bisogni di prestazioni specialistiche dei pazienti, in evidente contrasto con gli elementi solidaristici fondanti il servizio sanitario pubblico;
- assicurare, sempre a carico dei pazienti/soci, quegli incrementi delle remunerazioni che ai professionisti dipendenti vengono negate da anni di blocco dei contratti pubblici e, per di più conseguite solo al prezzo di un incremento oltre le 38 ore settimanali dei tempi di lavoro, già di per se stressanti per la riduzione degli organici, conseguente al perdurante blocco delle assunzioni e allettandoli con l’atto di assecondare il desiderio di incrementare la propria clientela privata;
- e. Coop Estense è anche:
- azionista privato dell’Ospedale di Sassuolo, società mista pubblico-privata della quale fanno parte l’AUSL di Modena con il 51% delle azioni ed una società privata con il 49% (All’interno della società, l’Azienda Usl ha il ruolo di indirizzo e controllo sulla gestione, nomina il direttore sanitario, è proprietaria dell’immobile e determina il contratto di fornitura in coerenza con la programmazione sanitaria provinciale)
- proprietaria o collegata con poliambulatori afferenti l’area cooperativa
- parte non secondaria di quella cooperazione di consumo che è la maggiore azionista diretta o indiretta di Unipol, la principale compagnia assicuratrice Italia attivissima nel settore delle polizze sanitarie.
- Coop Estense è pertanto non solo una cooperativa di consumo ma in relazione alle sue partecipazioni, “interessata” alla produzione di servizi sanitari e di servizi finanziari
In questo secondo caso c’è un interesse oggettivo di Coop Estense e delle altre cooperative del sistema cooperativo ad allargare il mercato delle prestazioni a sanitarie “out of the pocket”, e delle assicurazioni sanitarie inerenti. Di fatto Coop Estense è interessata a un mercato della merce “prestazioni specialistiche ambulatoriali e ricoveri ospedalieri” sguarnito dal principale produttore concorrente, il servizio sanitario nazionale, ed al quale consentire agli acquirenti di accedere con l’ausilio di servizi assicurativi che prepaghino le prestazioni assistenziali delle quali gli assicurandi dovessero necessitare.
Con convenzioni come quella con l’Ausl di Modena Coop Estense viene ad acquisire la forma di cooperativa di acquisto che “procura” ai suoi soci pacchetti di prestazioni specialistiche ambulatoriali, in un ipotetico domani anche di ricovero ospedaliero, sia presso strutture private o pubblico/private convenzionate, come è il caso delle prestazioni specialistiche in libera professione intramoenia delle AA.UU.SS.LL. che presso strutture parzialmente o totalmente partecipate. E’ questa una funzione non diversa da quella delle Preferred Provider Organization (PPO) statunitensi che operano sul mercato delle assicurazioni sanitarie in USA, paese nel quale anche il settore pubblico del sistema sanitario è accessibile solo attraverso polizze assicurative.
In sostanza viene a essere perseguita una privatizzazione del servizio sanitario pubblico funzionale all’allargarsi del mercato delle polizze assicurative sanitarie. Ma ulteriori considerazioni di politica sanitaria è opportuno fare. “Con questa convenzione, Coop Estense aggiunge un importante tassello alla politica di tutela dei Soci nell’ambito della salute”. Questa la dichiarazione del presidente di Coop Estense M. Zucchelli nella conferenza stampa di cui sopra.
In Italia, però, la fornitura di prestazioni specialistiche ambulatoriali, l’oggetto della convenzione, come forma di tutela della salute ai cittadini è compito del Servizio Sanitario Nazionale, che in attuazione dell’articolo 32 della Costituzione, è stato istituito con la legge 833/78, il cui art. 1 sancisce che: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale”.
Se è così, ed è così, Coop Estense, in quanto cooperativa di consumo, non è tenuta, nell’interesse dei soci, a procurare prestazioni specialistiche ambulatoriali in regime libero professionale a prezzi calmierati, come sarebbe se non esistesse un servizio sanitario nazionale pubblico già tenuto ad erogarle a carico della fiscalità generale, che invece esiste, ed appare, al contrario, in contraddizione ed in competizione con la sua mission : “Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. L’attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini”.
Peraltro la affermazione del presidente di Coop Estense e, ciò che più conta, l’iniziativa stessa della convenzione, non si limitano a tracimare oltre la tutela della salute dei soci perseguita tramite la garanzia di salubrità dei prodotti forniti dalla loro propria cooperativa di consumo, per estendersi indebitamente alla tutela della salute in generale, ma nel contesto sopra descritto e nei fatti, entrano in contraddizione anche con la seguente statuizione della sua stessa “Carta dei Valori”: “(omissis) 7. La cooperativa opera a vantaggio dei consumatori e della comunità. La cooperativa agisce nel perseguimento degli interessi morali e materiali dei consumatori, nel rispetto dell’ambiente, dell’uso appropriato delle risorse, della salute, dei rapporti corretti e solidali tra le persone”.
Dove sono in questa vicenda il vantaggio dei “consumatori” e della comunità? Così sono efficacemente perseguiti gli interessi morali e materiali dei “consumatori”? Considerazioni finali di politica sanitaria.
Secondo l’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico la quota di Prodotto interno lordo italiano relativa alla spese sanitarie era del 9.2% nel 2012 ( Rapporto Statistico 2014 – Ocse). Si tratta di una percentuale molto vicina alla media dei Paesi Ocse (9.3%), ma molto più bassa ad esempio di quella degli Stati Uniti (che ha speso il 17.7% del Pil per la sanità sempre nel 2012) e di altre nazioni come Paesi Bassi (11.8), Francia (11.6), Svizzera (11.4) e Germania (11.3). In valori di spesa pro capite in dollari americani a parità di potere d’acquisto, l’Italia spese 3.209 dollari, mentre la media Ocse fu di 3.484 dollari.
Tutti i paesi che hanno una spesa sanitaria, a parità di potere di acquisto, superiore a quella Italiana hanno un sistema sanitario basato sulla intermediazione delle assicurazioni nella remunerazione e nell’accesso alle prestazioni sanitarie. Perché allora attentare alla natura pubblica del finanziamento e dell’erogazione delle prestazioni sanitarie a vantaggio della intermediazione assicurativa privata, e/o cooperativa, che aumenta i costi di sistema, e, in una prospettiva di tipo U.S.A. anche del sistema delle imprese private, pubbliche o cooperative che siano, poiché sarebbero inevitabilmente gravate della compartecipazione alle spese assicurative private dei loro dipendenti e quindi da ulteriori ostacoli alla competitività, come segnalava Lee Jacocca, General Manager della Crhysler, già alcuni decenni orsono?
Prendendo spunto ed esempio dalla vicenda della convenzione Ausl di Modena – Coop Estense ed in sua alternativa, non sarebbe più congruo nell’interesse dei cittadini contribuenti, e di un sistema cooperativo stesso, non succube della riproduzione del capitale finanziario/assicurativo di Unipol, “tallonare” il governo centrale e le Regioni perché siano al contempo superati gli attuali sprechi e le inefficienze dell’organizzazione e della gestione ed assicurati adeguati finanziamenti al nostro sistema di assistenza sanitaria pubblica, documentatamente più efficiente e meno costoso delle alternative privatistiche, oltreché essenziale strumento di tutela del diritto fondamentale alla salute sancito dall’art. 32 della Costituzione?
Nota
Coop Estense è una cooperativa di consumatori nata nel 1989 dall’unificazione di Coop Modena e Coop Ferrara ed iscritta al registro delle imprese di Modena il 21 settembre 2004 al n° 958. La cooperativa opera nelle province di Modena, Ferrara e nella regione Puglia e dal 2009 anche nella provincia di Matera, in Basilicata.
